Pengkajian (Gordon)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA                       : SP

DENGAN DIAGNOSA MEDIS                     : DEMAM BERDARAH

DI                                                                    : KAMAR ANGGREK RSUP SANGLAH

TANGGAL                                                     : 30 MARET 2011

A.  PENGKAJIAN DATA DASAR

A.      Identitas

1.       Identitas Pasien

Nama                                    : R P V

Umur                                    : 19 Tahun

Agama                                  : Hindu

Jenis Kelamin                     : Laki - laki

Status                                   : Belum kawin

Pendidikan                         : Mahasiswa

Pekerjaan                           : Mahasiswa

Suku Bangsa                       : Indonesia

Alamat                                  : Jalan Subita No. 4, Denpasar

Tanggal Masuk                  : 30 maret 2011

Tanggal Pengkajian         : 30 maret 2011

No register                         : -

Diagnosa medis                                : DHF

2.       Identitas Penanggung  Jawab

Nama                                    : Ida Bagus Suparsa

Umur                                    : 45 tahun

Hub. Dengan Pasien       : Ayah Pasien

Pekerjan                              : Wiraswasta

Alamat                                  : Jalan Nusa Penida Gg. 1 No 22 Denpasar

B.      Status Kesehatan

1.       Status kesehatan saat ini

a) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

·         OS datang dengan mengeluh badan panas, kepala pusing, batuk, mual – mual, lesu, radang pada tenggorokan, bibir kering.

b)   Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan sakit saat ini

·         Sejak 1 minggu OS panas dan berobat ke poliklinik Sanglah, tapi karena panas tidak turun, OS dirujuk untuk opname di RSUP Sanglah (MRS).

c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

·         Saat merasa badan panas, OS berobat ke poliklinik.

2.       Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami

·         Sebelumnya OS pernah mengalami penyakit panas, batuk, pilek, vertigo.

b)                         Pernah dirawat

·         Os mengatakan tidak pernah dirawat.

c)  Alergi

·         OS mengatakan punya alergi terhadap makanan yaitu daging sapi dan telur.

d)                         Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)

·         OS mengatakan mempunyai kebiasaan :

o   Minun susu 1x sehari (malam)

o   Merokok             : -

o   Kopi                       : 1x rutin setiap pagi

o   Alkohol                 : -

3.       Riwayat Penyakit keluarga

·         OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

o   Hipertensi           : -

o   DM                         : -

o   Asma                     : -

o   Hepatitis              : -

o   Diabetes              : -

4.       Diagnosa medis dan terapi

·         Dx           : DHF

·         Terapi   :  diberikan sanmol

 

C.      Pola Kebutuhan dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan sakitnya murni karena faktor ilmiah, bukan karena guna-guna/santet.

·         Saat sakit             : Saat sakit OS dibawa ke rumah sakit.

2.       Pola Nutrisi Metabolik

·         Sebelum sakit    : OS mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan lauk pauk,porsi 1 piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per hari

·         Saat sakit             : OS makan 3x sehari tetapi dengan setengah porsi. Minum air putih 2 gelas hari.

3.       Pola Eliminasi

·         Sebelum sakit    : OS mengatakan

·         BAB        : 1 x sehari , normal

·         BAK        : 4 x sehari

·         Saat sakit             : OS mengatakan

·         BAB        : 1 x sehari , tetap normal

·         BAK        : 6 x sehari

4.       Pola gerak dan aktifitas

·         Aktivitas

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan dan minum	ü
Mandi	ü
Toileting	ü
Berpakaian			ü
berpindah			ü

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: di bantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

·         Latihan

·         Sebelum sakit    : OS mengatakan 

·         Pola gerak           : biasa bergerak dengan bebas

·         Pola aktifitas      : dapat beraktifitas seperti biasa

·         Saat sakit             : OS mengatakan

·         Pola gerak           : terbatas untuk bergerak karena dipasang infus

·         Pola aktifitas      : hanya bisa melakukan aktifitas di tempat tidur

5.       Pola kognitif dan persepsi

·         OS kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi OS mengetahui bahwa dia terkena penyakit yg disebabkan oleh gigitan nyamuk dan menurunkan trombositnya.

6.       Pola persepsi – Konsep diri

·         Sebelum sakit                    :     OS mengatakan :

·         Harga Diri             : tidak bermasalah

·         Body Image        : tidak bermasalah

·         Ideal diri               : tidak bermasalah

·         Peran                    : tidak bermasalah

·         Identitas diri       : tidak bermasalah

·         Saat sakit             : OS mengatakan

·         Harga Diri             : tidak bermasalah

·         Body Image        : tidak bermasalah

·         Ideal diri               : tidak bermasalah

·         Peran                    : tidak bermasalah

·         Identitas diri       : tidak bermasalah

7.       Pola tidur dan istirahat

·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur malam pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00.

·         Saat sakit             : Saat sakit OS susah tidur dan sedikit terganggu karena ruang gerak yang tidak memadai. Tidur malam pukul 22.00, bangun pagi 05.30.  

8.       Pola peran – hubungan

·         Sebelum Sakit   :OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun temannya.

·         Saat sakit             : OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat, keluarga maupun temannya.

9.       Pola seksual – reproduksi

·         Anak pertama dari 2 bersaudara.

10.   Pola toleransi strees – koping

·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita dengan teman.

·         Saat sakit             : OS menceritakan keluhannya kepada keluarga.

11.   Pola nilai – Kepercayaan

·         Sebelum Sakit   :OS menganut agama Hindu, dan melaksanakan persembahyangan 3 x sehari.

·         Saat sakit             : OS tidak bisa melakukan persembahyangan  dan hanya bisa berdoa di tempat tidur.

A.      Analisa Data

No	Data	Intepretasi	Masalah
1. 2. 3. 4.	DS : ·         OS merasa badannya panas tidak seperti biasa DO : ·         Suhu badan pasien 38 °C DS: ·         OS merasa mual setiap makan DO : ·         OS terkadang muntah setelah makan DS: ·         OS merasa susah melakukan aktivitas seperti biasa DO: ·         OS hanya bisa melakukan kegiatan tidur dan duduk DS: ·         OS mengatakan tidak tahu pnyebab penyakitnya DO: ·         Jika ditanya,OS Cuma mengetahui penyakitnya karena gigitan nyamuk		·         Peningkatan suhu tubuh ·          Gangguan pemenuhan nutrisi ·         Gangguan aktivitas sehari – hari ·         Kurang pengetahuan

B.      Diagnosa keperawatan

No	Dx Keperawatan	Tgl. Teratasi	TTD
1. 2. 3. 4.	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi barhubungan dengan intake yang kurang adekuat  ditandai mual dan muntah. Ketidaknyamanan berhubungan dengan proses penyakit ditandai peningkatan suhu tubuh Gangguan aktivitas sehari – hari berhubungan dengan pola gerak terbatas ditandai dengan susah bergerak bebas Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal informasi tentang patologis ditandai dengan kurang mengetahui penyebab penyakit.

C.      Perencanaan

Hari/ Tgl	No Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
11 Maret 2011	1 2 3 4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  diharapkan nutrisi  seimbang  dengan kriteria hasil: BB ideal sesuai dengan tinggi badan Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi: membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, rambut tidak rontok dan pirang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh normal dengan kriteria hasil: Suhu tubuh berkisar antara 36-37°C Pasien bebas dari demam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Menurunnya kelemahan dan kelelahan Menurunnya tanda vital DBN selama aktivitas Setelah diberikan HE pasien dapat: Mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan Mampu menghubungkan gejala dengan faktor penyebab	1.         Kaji alergi makanan 2.         Monitor adanya tanda-tanda mal nutrisi seperti: membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, rambut tidak rontok dan pirang. 3.         Monitor dan timbang BB 4.         Beri makan dengan porsi kecil  tapi sering 5.         Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang memicu terjadinya diare seperti: coklat, makanan pedas dan kopi 6.         Kolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan diet sesuai dengan kondisi 1.         Kaji saat timbulnya demam 2.         Observasi tanda vital 3.         Berikan kompres hangat 4.         Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal 5.         Berikan terapi cairan intra vena dan obat-obatan sesuai program dokter 1.         Observasi tanda vital setelah aktivitas 2.         Kaji penyebab kelemahan 3.         Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas 4.         Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi 1.         Kaji tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit 2.         Berikan HE tentang penyakitnya secara ringkas dan jelas

D.      Implementasi

Hari/ Tgl	Jam	No Dx	Implementasi	Evaluasi	TTD
31  Maret 2011 1 April 2011	19.00 07.30 08.00 10.00 14.30	1	1.         mengKaji alergi makanan 2.         Monitor adanya tanda-tanda mal nutrisi seperti: membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, rambut tidak rontok dan pirang. 3.         Monitor dan timbang BB 4.         Beri makan dengan porsi kecil  tapi sering 5.         Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang memicu terjadinya diare seperti: coklat, makanan pedas dan kopi .	Px alergi terhadap telur Beberapa tanda sudah normal, kecuali mukosa bibir masih kering Berat badan masih kurang ideal terhadap tinggi Px menghabiskan porsi makanan yang diberikan  Px mengurangi minum kopi setiap pagi

E.        Evaluasi

No	Hari/Tgl	Jam	No Dx	Evaluasi	Ttd
	31 Maret 2011	19.00	1	S: mual sudah mulai berkurang O: px terlihat makan dengan lahap A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi